前沿拓展：種植牙骨膜翻瓣
美學區(qū)牙齒缺失后患者期望在短期內(nèi)完成缺牙區(qū)的美學修復。及早期種植修復與其他修復方式相比，縮短調(diào)節(jié)周期，減少就診次數(shù)，保存了軟硬組織，符合患者的臨床需求?；蛟缙诿缹W臨時牙的戴用既能美觀，又有利于種植體周圍軟組織的塑形，為后期修復提供良好的軟組織條件。
美學區(qū)尤其是上頜前牙區(qū)在美學上對軟組織修復要求很高，特別是具有高笑線，薄齦生物型或者前牙骨質(zhì)缺損較多的患者，軟組織后期的修復處理就更具有難度。理想種植體周圍軟組織應該與相鄰牙齒的周圍軟組織相和諧，并且修復體應與天然牙列很好地融合，使得美學修復更加美觀、逼真、自然。許多因素影響種植修復的終美學果，包括種植體植入的三維位置，患者面部骨嵴的位置，從接觸點到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，以及軟組織的質(zhì)和量等。本文從美學區(qū)種植修復的臨床角度進行分析，探討影響粉色美學的因素，以期能夠為美學區(qū)的種植修復提供一定的參考。
1.術前把握適應證及明確禁忌證
1.1 美學區(qū)種植修復的及早期種植需要滿足的條件
（1）患者已滿18 歲，且有美學區(qū)種植修復的需求；（2）拔牙窩相對完整；（3）患者的牙齦生物型類型屬于中厚型或者厚型；（4）種植術區(qū)或牙槽窩的根方?jīng)]有急性炎癥；（5）種植術區(qū)或者牙槽窩的底部有充足的骨量，需要有≥3 mm 的可用牙槽骨高度，可以為種植初期提供穩(wěn)定性；（6）牙槽骨的骨質(zhì)分類為I ～ III 類骨；（7）種植術區(qū)、牙齦外形及齦乳頭豐滿，角化齦厚度在2mm以上；（8）患者頜齦距正常且具有穩(wěn)定的咬合關系。
1.2 美學區(qū)種植修復需要明確的禁忌證
（1）患者患有嚴重的高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能障礙、凝血功能欠佳等系統(tǒng)性疾病，健康情況較差；（2）重度抽煙且不能控制者，每天大于10 支，口腔衛(wèi)生情況嚴重不良；（3）存在嚴重口腔不良習慣，如嚴重磨牙癥、嚴重張口受限，存在口腔黏膜及頜骨病變者；（4）種植術區(qū)或患牙根尖周組織存在急性期感染，患牙存在骨黏連情況；（5）種植術區(qū)鄰近牙齒存在嚴重的牙周疾病，松動度達II度及以上者；（6）長期服用抗凝血藥物和/或?qū)е鹿琴|(zhì)疏松的藥物，牙槽骨存在骨質(zhì)疏松問題，預計種植體植入后無法獲得初期穩(wěn)定性者。
對于牙齦類型屬于薄齦生物型患者，隨著口腔技術的發(fā)展，美學區(qū)及早期種植修復已經(jīng)不再是禁忌證。賀剛等通過臨床試驗，對12 名美學區(qū)需要種植薄齦生物型的患者，術中在不翻瓣的情況下進行種植和術后進行修復, 術后4 個月用改良“信封法”（MET）進行唇側(cè)軟組織的移植，一年后獲得比較滿意的美學區(qū)種植修復果。但是此美學修復果的取得與種植術后進行的相關軟組織的移植密不可分。薄齦生物型患者在美學區(qū)進行種植修復，存在較高的美學風險，特別是笑線高且骨壁在唇側(cè)有缺損時，種植體周圍軟組織的美觀修復更加困難，種植修復體頸部的金屬色澤也更容易暴露。所以，對薄齦生物型的患者進行軟組織移植以增加局部位點軟組織的增量手術，不僅重建了種植體周圍的軟硬組織，對其穩(wěn)定性的維持也具有一定意義。
這種“增厚牙齦生物型”，也是目前提出的一種新理念。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，美學區(qū)種植修復的適應證也在逐步擴大。
2.種植體植入的位置、種植體的選擇及術式選擇
2.1 種植體的植入位置
因拔牙后牙槽窩的直徑往往要比種植體直徑大，所以種植體的植入長度要比拔牙窩的深度長至少3mm，以獲得良好的初期穩(wěn)定性。國際牙種植協(xié)會在2013 年就種植體植入位置達成共識，種植需符合如下條件：
（1）種植體之間或者種植體與鄰近牙根之間至少預留1.5 mm 的距離，種植體的頰、舌側(cè)骨板留有牙槽骨厚度≥1mm，植體位于理想的齦緣下方≥3mm。（2）種植體植入時偏牙槽嵴頂腭側(cè)，在植體的唇側(cè)預留出至少2 mm 的間隙，在預留唇側(cè)間隙內(nèi)填入骨粉。
2.2 種植體的選擇
美學區(qū)牙齒的缺失，由于可用空間小且通常存在骨量不足情況，上頜側(cè)切牙區(qū)域和下頜切牙區(qū)域都有可能存在植入標準直徑種植體困難的情況。在狹窄的近遠中空間中強行植入種植體可能會損傷鄰近的牙齒或?qū)е潞笃卩忛g骨的丟失導致修復后期齦乳頭缺失，出現(xiàn)黑三角等美學問題。此外，這些區(qū)域唇舌（腭）側(cè)空間的狹小可能會導致種植體頸部表面金屬暴露，影響美觀。因此植入窄直徑的種植體更為合適。此外，美學區(qū)種植體宜選擇將生物學寬度從水平轉(zhuǎn)向垂直的具有平臺轉(zhuǎn)移作用的種植體，降低邊緣骨吸收，減少齦退縮。經(jīng)過表面粗糙化處理的具有自攻作用的螺紋狀根形種植體，更有利于種植體與牙槽骨的結(jié)合。
2.3 術式的選擇
2.3.1 不翻瓣種植術
美學區(qū)上、下頜前牙的缺失在進行種植時必須以小化組織損失風險的方式管理硬組織和軟組織，同時保留或再生完整的牙齒間齦乳頭。為了實現(xiàn)這一點，Kan 等學者于2000 年已經(jīng)開始采用不翻瓣手術技術。微創(chuàng)拔除患牙后保存牙間乳頭的完整性，在不切開翻瓣的情況下于牙槽骨內(nèi)植入種植體。全層骨膜瓣手術通常伴有潛在的邊緣性骨質(zhì)流失和/或軟組織退縮。特別是對于美學區(qū)植入單個種植體的種植修復時，其中軟組織和硬組織結(jié)構(gòu)的和諧，對于自然美學和功能的發(fā)展至關重要。微創(chuàng)傷手術技術可以保持自然的軟組織結(jié)構(gòu)，進而達到良好的美學修復果。
2.3.2 微創(chuàng)拔牙技術
美學區(qū)患牙拔除后，唇頰側(cè)骨壁的保存是保障后期美學修復果的先決條件。所以能夠大限度保存唇側(cè)骨壁的微創(chuàng)拔牙，在對美學區(qū)進行種植或者早期種植修復至關重要。Wang等提出，利用微創(chuàng)拔牙刀將患牙的牙周韌帶分離到大概牙根2/3 處，使用牽引力牽引患牙，直至患牙出現(xiàn)顯著動度后，旋轉(zhuǎn)拔出，此法對患牙唇（頰）側(cè)的硬組織破壞減輕。此外，使用種植鉆、Benex 拔牙器、激光及不向唇頰側(cè)用力拔除松動牙等微創(chuàng)拔牙方法也應用于臨床，以可保存唇頰側(cè)骨壁的完整性。
2.3.3 盾構(gòu)術（SST）
SST 是2010 年德國Hrzeler 等提出的一項解決拔牙后唇側(cè)牙槽骨吸收致唇側(cè)塌陷問題的技術。該項技術是在截除牙冠，保留牙根，頰側(cè)或頰舌側(cè)瓣覆蓋軟組織瓣，是在以減少牙槽骨吸收的“牙根潛入技術”（RST）上發(fā)展而來。RST 在不違背牙周附著維持的原則下，對余留牙根進行預備，唇側(cè)牙片進行保留，將種植體植于舌側(cè)。該技術在不植骨的情況下，很好的保存了唇側(cè)牙槽嵴的骨量，在臨床上有很好的應用前景。
2.3.4 骨增量手術
位點保存，廣義的位點保存是指凡是能夠阻止或減少軟組織萎縮和硬組織吸收的任何一種方法。而狹義的位點保存是指2004 年SCLAR的規(guī)范拔牙位點保存技術，即在拔牙窩內(nèi)植入去蛋白牛骨基質(zhì)（Bio-Oss）異種骨粉顆粒，表面覆蓋可吸收性膠原膜，并將其稱之為Bio-Col 技術。引導骨再生技術（GBR），利用屏障膜阻止軟組織的長入，提供植骨材料引導新骨再生所需的空間，多用于增加牙槽嵴的寬度，臨床果良好。在2013 年，國際牙種植協(xié)會認為，美學區(qū)種植體偏預留腭側(cè)植入，在植體與唇側(cè)預留的2mm 間隙內(nèi)填入骨粉，以此來保存種植體唇側(cè)硬組織的厚度及高度，實現(xiàn)后期美學修復果。
3.軟組織重建及評估
種植體周圍仿天然牙齒的軟組織輪廓的形成應通過成功的美學種植修復而獲得。此外，良好的口腔衛(wèi)生是種植體周圍軟組織形態(tài)維護的基礎。獲得良好軟組織輪廓的佳方法是通過臨時修復體對種植體周圍的黏膜進行塑形。預成的臨時牙冠不能模仿人體軟組織的復雜性和變化。因此，只有臨時修復的椅旁修改才能實現(xiàn)佳美學果。大多數(shù)愈合基臺具有的圓柱形狀，不能準確地再現(xiàn)天然牙齒的軟組織輪廓?？谇会t(yī)生可以根據(jù)適合臨床情況的形狀進行設計，對具有圓柱形輪廓或具有更合適的美容輪廓的種植體支撐的修復體進行建模。
事實上，齦乳頭和唇頰側(cè)牙齦邊緣軟組織的終高度取決于牙槽嵴頂、面部骨的愈合后水平和位置。種植術后當天進行修復或在種植術后進行早期修復，制作并戴用臨時修復體，以產(chǎn)生和調(diào)節(jié)種植體周圍的軟組織輪廓，從而再現(xiàn)生理扇形、拋物線外觀和相鄰牙齦的協(xié)調(diào)性。將樹脂臨時修復體保持在口腔中3 ～ 6 個月，以種植體周圍軟組織改建過程的穩(wěn)定結(jié)果。在這段時間內(nèi)，每月定期對患者進行隨訪，并且根據(jù)需要進行添加或去除少量樹脂來適應臨時修復體，以便獲得牙齦輪廓和適當?shù)某霈F(xiàn)輪廓所需的形狀。該調(diào)節(jié)過程必須逐漸進行，以避免過度擠壓軟組織給患者造成難以接受的不適。
臨時修復體只進行軟組織的塑形，不承擔任何咬力。一旦達到所需的牙齦形態(tài)，就可以進入修復的程序。臨時修復體的制作除了臨床上比較常用的直接法和間接法等方法外，比較受關注的是利用計算機輔助設計與計算機輔助制造（CAD/CAM）臨時修復體。Proussaefs等借助CAD/CAM技術在術前為患者設計并制作個性化的基臺臨時修復體，術后進行臨時修復，取得了較滿意的美學修復果，縮短了患者的缺牙期及調(diào)節(jié)周期。
4.個性化基臺
4.1 ASC 角度螺絲通道基臺
ASC 角度螺絲通道基臺是2015 年推出的一種新的種植體設計，能在任意方向調(diào)整0°～ 25°，螺絲通道其內(nèi)部的連接允許放置帶有角度螺釘通道的基臺。這一新的種植體設計為臨床醫(yī)生和技師提供了更多的修復選擇，有助于美學修復果的取得。由于螺絲軸可以自由控制螺絲孔位放置，故而可以使陶瓷的美觀特性得到優(yōu)化，ASC 角度螺絲通道基臺同時保留螺絲固位的優(yōu)點，所以它還可以消除粘結(jié)固位由于粘結(jié)劑的殘留所導致的邊緣骨質(zhì)吸收破壞的風險，進一步保障了美學區(qū)的修復果。
美學區(qū)上頜切牙的缺失通常會導致垂直向的骨吸收，也許僅僅是矢狀方向，會導致唇頰側(cè)凹陷的形成。這些牙齒缺失所導致的解剖學上的缺陷，可能對種植體植入部位的準備有影響，需要更多的偏腭側(cè)或者舌側(cè)方向植入種植體，以避免唇頰側(cè)出現(xiàn)骨開窗情況。因此，上部修復將通過角度基臺附加粘接固位牙冠的修復方式處理或使用具有ASC角度螺絲通道的基臺來解決。粘結(jié)固位意味著可能存在軟硬組織炎癥的風險，而螺絲固位的ASC 角度螺絲通道基臺在解決美學問題的同時，也是一種比較的模式。
在ASC 系統(tǒng)中，螺釘進入通道需要在螺釘頭處加寬，以允許螺絲刀與成角度的螺釘正確接合，這種加寬的螺釘通道也可能導致修復體牙頸部區(qū)域中的陶瓷變薄。所以由鈦金屬嵌件和氧化鋯組成的具有較高機械強度的Satoshi Sakamoto（SS）基臺被設計，并應用這種SS基臺設計使臨床醫(yī)生能夠獲得具有佳美學和機械強度的螺釘固位修復體。薄基臺的設計使得修復體的冠具有正常的尺寸和更少的過度輪廓線，從而為軟組織提供更多空間。
4.2 基臺的一次性安放
在種植體植入同期安放基臺，有不少學者已經(jīng)通過臨床試驗證實，一次性基臺的安放，可以有保存水平向的牙槽骨量，減少對軟組織的刺激，有利于軟組織的保存。但是也有后期出現(xiàn)牙齦退縮，暴露基臺邊緣，降低后期美學修復果的風險，要慎重選擇。
5.展望
隨著口腔種植修復技術的飛速發(fā)展，人們對美學區(qū)牙齒缺失后的美觀、高修復抱有的期望值也在不斷提高；縮短缺牙期及調(diào)節(jié)周期，減少就診次數(shù)，是患者和醫(yī)生共同的愿望。種植修復后軟組織形態(tài)的獲得和重塑，以及與鄰近軟組織的和諧度，對美學區(qū)美學果的獲得至關重要。多種因素均會對美學區(qū)種植修復后良好軟組織的獲得產(chǎn)生影響，如果種植體周圍存在仿生牙周組織，患者可利用自身修復能力來解決美學區(qū)軟組織出現(xiàn)的問題。
Periostin 有促進人牙周膜分化為成纖維細胞的作用，促進牙周組織的再生功能，對牙周組織再生工程提供了理論依據(jù)，也為臨床上調(diào)節(jié)牙周病和構(gòu)建植體周圍仿生性牙周膜奠定了理論基礎。當然，Periostin 研究還處于初級階段，許多Periostin 作用機制還不明確，需要進一步研究。期望在不久的將來種植體周圍可以產(chǎn)生仿生牙周組織，使種植修復能夠達到長期穩(wěn)定美觀的修復果。
拓展知識：種植牙骨膜翻瓣
一，在牙齦上直接打洞的手術，叫做微創(chuàng)種植手術通常是牙槽骨足夠豐滿有足夠空間植入植體，官方建議使用種植導板導航再行微創(chuàng)種植手術，更，更，微創(chuàng)手術不翻開牙齦，牙齦形態(tài)會更自然更美觀，微創(chuàng)手術還有愈合時間也更短，種植體周圍炎更容易控制等優(yōu)點。
二，切開牙齦的種植手術，醫(yī)生管這個叫“翻瓣”，將牙齦切開暴露牙槽骨之后再做種植手術
不使用種植導板的種植手術，通常都需要翻瓣，因為醫(yī)生不可能透視過牙齦（軟組織）直接看到骨頭的位置和寬度，所以大部分種植手術都要做“翻瓣”，翻瓣后將種植體植入牙槽骨，再將牙齦縫合等待牙槽骨中活躍的成骨細胞生長到種植體周圍，大約2-3個月之后種植體就可以穩(wěn)穩(wěn)的和骨頭長在一起了，這個時候就要進行第二次手術了，將牙齦再次切開，將牙齦愈合基臺擰到種植體上部，再將牙齦縫合，等待3-4周后，牙齦成型完成，才能安裝后的修復牙齒，
植牙過程
step1
先要做一個口腔全景片、頜骨ct等。查看口腔的具體情況，是否有炎癥、牙槽骨吸收等情況。然后，醫(yī)生會詢問患者全身的病史，可能需要查血常規(guī)、出凝血時間、血壓、血糖、乙肝5項、脈搏等。確定能手術后，才會診斷去模、指定種植牙方案。（第一次大約1個多小時）；
step2
正式開始種植牙手術。在牙槽骨上制備一個孔，植入人工種植體。將牙骨床內(nèi)嚴密縫合，大約一個星期后可以拆線。這次大概2個半月--3個月）
step3
等待骨結(jié)合期。（這個時間的長短因人、因種植系統(tǒng)而異。有的人、有的種植牙系統(tǒng)系統(tǒng)要2--3個月；有的需要超過半年時間）
step4
安裝愈合基臺。使種植體穿出牙齦。等待軟組織成形。
step5
在差不多2--3周后，軟組成成形后。種植牙醫(yī)生會用基臺換下愈合基臺。
step6
佩戴種植牙。
step7
全部完成后，每年定期到醫(yī)院檢查2次。
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